Zorgen om zorg

jaarcyclus@2xOnlangs had ik een uiterst aangenaam gesprek met een zorginkoper van verzekeringsmaatschappij VGZ. Ik ben daar geen klant, het is geen zakelijke relatie maar op Twitter raakten we in gesprek en we besloten dat bij een goede kop koffie verder door te praten. Dat leverde naast een leuk gesprek aan een aantal interessante inzichten op over de zorg in Nederland.

Al geruime tijd voel ik, en veel mensen in mijn omgeving, weerstand bij de (grote) zorgverzekeraars en de macht die deze hebben over de zorg in Nederland. Een deel van deze weerstand is terecht, een deel ook niet (voor mij althans) en voor een deel kunnen de zorgverzekeraars er minder aan doen. Wat ik bijvoorbeeld niet wist is dat zorgverzekeraars op het afsluiten van de basiszorgverzekering geen winst mogen maken. Zij moeten daarnaast iedereen zonder voorbehoud voor de basisverzekering accepteren. Op de aanvullende pakketten mag nadrukkelijk wel winst worden gemaakt en eisen worden gesteld aan de acceptatie. Verzekeraars als VGZ maken reclame met “zonder winst oogmerk” maar het knaagt wel. Wie controleert of er wel of geen winst wordt gemaakt? Voor de patiënt is dit onduidelijk. Maar er is uitgebreide controle op de verzekeraars. In het boek “Zo werkt de zorg in Nederland” is te lezen hoe dat werkt. Maar het boek is bij de patiënt onbekend.

In de energiebranche worden leverancier en meetbedrijf (een met winst en een zonder winst) bewust uit elkaar gehaald. Dat kan in deze branche natuurlijk ook. Dat maakt de markt en de producten transparanter. Zo is ook bij weinig mensen bekend dat je de basisverzekering kunt afsluiten bij de ene maatschappij en de aanvullende verzekering bij een andere maatschappij. Ook zal bij niet iedereen bekend zijn dat 80 % van de markt in handen is van  vier grote zorgverzekeraars zijn die onder meerdere labels zorg verzekeren: Achmea, VGZ, CZ en Menzis. Daar achter komen een aantal kleinere zelfstandige maatschappijen. Het zijn deze grote vier die in belangrijke mate de markt bepalen

De overheid heeft in grote mate invloed op de zorgverzekeraar. De maatschappijen moeten bijvoorbeeld een reserve achter de hand houden om zorg nog een tijd te kunnen betalen als inkomsten uitblijven, deze buffer is ongeveer goed voor drie maanden. Ook bepaald de overheid welke zorg in de basiszorg zit en welke zorg niet. Ook hier wringt het natuurlijk. Door wie laat de overheid zich adviseren en sturen? Door de zorgverlener of door de zorgverzekeraar die winst mag maken op alle zorg die NIET in de basiszorg zit. We herkennen allemaal dat de basiszorg wordt uitgekleed en dat zorg verhuist naar de aanvullende pakketten. En dat is waar de zorgverzekeraar  wel winst op mag maken. Het zijn daarom juist de zorgverleners die hier tegen in opstand komen. Maar die zitten er ook gekleurd in: die zien teruglopende patiënten aantallen en dus teruglopende inkomsten doordat veel mensen minder goed verzekerd zijn. Als diezelfde overheid ook nog eens voor een belangrijk deel je tarief bepaald is dat dubbel zuur.

Diezelfde overheid heeft de zorgverzekeraars de opdracht gegeven om de kwaliteit en de kosten van de zorg te bewaken. De kosten bewaken resulteert in een vast gesteld potje geld voor de basisverzekering waarna met zorgverleners een plafond wordt afgesproken hoeveel zij aan deze vorm van zorg mogen besteden. Krijgt een zorgverlener meer patiënten dan voorzien wordt deze zorg niet meer betaald. Hij zal de patiënt door moeten verwijzen naar een andere zorgverlener die nog wel geld in dat potje heeft. Het toverwoord bij zorgverleners om hier mee om te gaan heet wachtlijst. Hiermee rekken ze de tijd maar belangrijker het geld om goed uit te komen. Hier zitten patiënten niet op te wachten en de zorgverlener krijgt de zwarte piet, niet helemaal terecht natuurlijk. De patiënt kan dan bij de zorgbemiddeling en advies van zijn verzekering terecht om een alternatieve aanbieder te vinden.  Elk jaar controleert de NZA of de verzekeraars voldoende zorg hebben ingekocht, en dat is tot dusver steeds het geval. Er is dus voldoende zorg voor handen. De vrije keuze voor de patiënt is er dan niet. Het aanbod, bepaald door de verzekeraar lijkt leidend en niet de vraag van de patiënt. Het woord concurrentiewerking in de zorg krijgt zo een bijzondere lading en blijkt dan ook een totale mislukking. Ook voor zorg waar een leverancier eigenlijk geen contract heeft afgesloten zal hij, soms tegen de wil van de patiënt in deze door moeten verwijzen naar een andere zorgverlener waar dat stukje zorg wel is ingekocht. Tot zover de vrije keuze voor een patiënt om de zorg te krijgen op de plek van zijn/haar keuze. Het zijn allemaal afgesproken regeltjes tussen overheid, zorgverzekeraar en zorgverlener maar de mens waar het om gaat (de patiënt) staat buiten spel.

VGZ, en waarschijnlijk ook andere verzekeraars, doen met patiëntenraden pogingen om deze te betrekken. Dat blijkt lastig, deze zijn natuurlijk zeer versnipperd en klein in relatie tot de andere partners in het overleg. Je zou verwachten dat de overheid op komt voor het belang van de burger maar daar lijkt het (zie boven) niet op.

De zorgverzekeraar heeft naast het verzekeren van zorg (de basisverzekering) ook een taak om zorg te regisseren. Dit betekent de toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit van de zorg te bewaken en te bevorderen. Een en ander is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, kortweg Zvw,  een wet die op 1 januari 2006 in werking is getreden

De kwaliteit bewaken heeft geresulteerd in een enorme administratieve last voor zorgverleners die vooral zorg willen leveren maar zich geconfronteerd zien met de eis om dossiers aan te leggen en bij te houden en allerlei behandelprotocollen vast te stellen die “gekeurd” worden door de organisatie die betaald en invloed heeft hoe en wanneer welke zorg word verleend. Op basis van vastgestelde diagnosecode is er een vastgesteld behandelplan. Zo hoort bijvoorbeeld bij bepaalde rugklachten een maximaal aantal behandelingen bij een fysiotherapeut die vergoed worden. Een arts die te snel doorverwijst naar een 2de lijn behandelaar kan boetes tegemoet zien. Kortom, mensen die niet aanvullend verzekerd zijn met een arts die al eens op de vingers is getikt zullen snel te horen krijgen het maar even aan te moeten kijken thuis en een paar dagen rust te nemen. Mensen melden zich ziek bij hun werkgever en de kosten daar en de premies voor verzuim gaan omhoog. Dat geld verdwijnt in de zak van, jawel de verzekeraars, soms andere, vaak dezelfde.

Kwaliteit bewaken gebeurd in het bedrijfsleven door onafhankelijke organisaties op basis van normen die in gezamenlijkheid zijn vastgesteld en niet door de afnemer van de producten, in dit geval  de verzekeraar. Maar dit is in de ogen van de patiënt slechts de financier van de zorg en niet de afnemer. De patiënt krijg het idee dat in de zorg vergeten is wie de klant is. Geef de patiënt de regie terug over zijn eigen zorg en zelf bepalen waar hij/zij de beste zorg voor zichzelf krijgt, daar wordt de zorg beter van. Van de bestaande situatie wordt het alleen maar slechter.

Los daarvan gaat er meer tijd in administratie zitten dan in behandelen, daar staat in veel gevallen geen vergoeding tegen over en frustreert de zorgverlener die ooit vanuit een gevoel mensen te helpen zorgverlener is geworden en nu boekhouder wordt voor de zorgverzekeraar die in belangrijke mate het inkomen bepaald.

Wat mij betreft moeten er een aantal zaken anders. Mijn voorstel zou zijn om de basisverzekering terug te brengen in de schoot van de overheid bij een organisatie die, zelfs niet voor een klein beetje, winstgevend mag zijn. Immers, deze zorg is voor iedereen gelijk. De premie hier van kan inkomensafhankelijk worden zodat iedereen verzekerd is van dezelfde (uitgebreide) basisverzekering waarbij de sterksten de zwaarste last dragen. De aanvullende verzekeringen kunnen commercieel zijn en ondergebracht bij de bestaande maatschappijen. Die kunnen helemaal los op hoe zij producten aanbieden en tegen welke prijs. De zorgverlener kent in de basiszorg geen concurrentie en de patiënt daarmee dus vrije keuze. Zorgverleners kunnen in de aanvullende zorg wel concurreren en producten aanbieden waar de marktwerking om vraagt en al dan niet in de aanvullende verzekering zijn opgenomen. Denk hierbij aan “stop roken trainingen” die wel is opgenomen in de basisverzekering of “ontspanningscursussen” die niet is opgenomen in de basisverzekering. Beide dragen bij aan een gezonde leefstijl op termijn de last op de basiszorg kan verlichten. Maar waar is de keuze op gebaseerd om de één wel en de ander niet op te nemen in het basispakket? Ik krijg bijvoorbeeld geen korting omdat ik niet rook maar ik ben wel verzekerd voor een “stop roken training”. Ik ervaar wel stress door het werk maar ik ben niet verzekerd voor een ontspanningscursus.

Maar eerst is er behoefte aan transparantie in de zorg. Wie is wie, wie doet wat en wie is ergens verantwoordelijk voor. Die is vooralsnog ver te zoeken en vooral voor diegene die het allerbelangrijkste is in de zorg: de patiënt. Ze gezamenlijke zorgverzekeraars hebben hiervoor een website in het leven geroepen en dat is een prima start. http://www.zorgverzekeraars.nl/ . Op deze website vindt je informatie over de zorgverzekering én over de rol en verantwoordelijkheden van de zorgverzekeraars. Een prima start maar geen verzekering voor goede en passende zorg.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

w

Verbinden met %s